ボランティア登録

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ボランティア活動で、新たな自分と新た な世界を見つけてみませんか。
ホストファミリーボランティアを募集しています。
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ホストファミリーボランティア登録フォーム

印の項目に関しては必ずご入力下さい。

* 本フォームによりEPICが収集する情報は、ホストファミリー募集のご案内や、

 ホームステイ実施のための連絡調整にのみ使用します。

* 県外在住者、単身者は登録できません。
* 受け入れにあたって、EPICから一人一泊あたり2,500円を受入経費として支給します。
 (EPIC主催の場合)
* 18歳未満の方は保護者の同意が必要となります。
* 登録期間は1年間で、辞退の申し出がない場合は自動継続になります。
* 登録内容に変更があった場合(転居など)は、こちら(info@epic.or.jp)までお知らせ下さい。
* 登録辞退の申し出があった場合、転居・死亡等により活動参加が不可能な場合、
 不適格と認め得る事由・虚偽が発生した場合は登録を取り消します。

登録者

氏名
フリガナ
現住所 -
勤務先
または
学校名
  連絡可
(時間帯:
連絡不可
自宅電話 連絡可
(時間帯:
連絡不可
自宅FAX 連絡可
(時間帯:
連絡不可
携帯電話 連絡可
(時間帯:
連絡不可
メールアドレス 連絡可 連絡不可
勤務先電話 連絡可(時間帯: 連絡不可
勤務先FAX 連絡可(時間帯: 連絡不可
受入希望期間 2〜3日程度 1週間程度 1ヶ月程度 長期
受入希望人数 1人 複数可能 ( 人まで )
受入希望性別 女性のみ できれば女性 どちらも可 できれば男性 男性のみ
住宅状況 一戸建て アパート マンション そのほか (
提供できる
部屋
個室(数: 部屋 )  相部屋  洋室  和室
シャワー ある ない
トイレ 洋式 和式
喫煙 屋内の喫煙可  屋外の喫煙可  禁煙
ペット イヌ ( 屋内 屋外 ) ネコ( 屋内 屋外 )
そのほか(
その他

家族構成(同居している者のみ)

  • 名前
    フリガナ
    続柄
    性別 男性 女性
    年齢
    職業
    外国語
    飲酒 する しない
    喫煙 する しない
    趣味など
  • 名前
    フリガナ
    続柄
    性別 男性 女性
    年齢
    職業
    外国語
    飲酒 する しない
    喫煙 する しない
    趣味など
  • 名前
    フリガナ
    続柄
    性別 男性 女性
    年齢
    職業
    外国語
    飲酒 する しない
    喫煙 する しない
    趣味など
  • 名前
    フリガナ
    続柄
    性別 男性 女性
    年齢
    職業
    外国語
    飲酒 する しない
    喫煙 する しない
    趣味など
  • 名前
    フリガナ
    続柄
    性別 男性 女性
    年齢
    職業
    外国語
    飲酒 する しない
    喫煙 する しない
    趣味など
  • 名前
    フリガナ
    続柄
    性別 男性 女性
    年齢
    職業
    外国語
    飲酒 する しない
    喫煙 する しない
    趣味など
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利用者に対し、上記の内容を公開することを承諾します。
また、入力内容が事実と相違ないことを約束します。

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